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          《梧州市2020年疾病診斷相關分組(DRG)付費結算辦法(試行)》《梧州市疾病診斷相關分組(DRG)付費監督管理 辦法(試行)》政策解讀

          2020-07-31 10:30     來源:梧州市醫療保障局
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          《梧州市2020年疾病診斷相關分組(DRG)

          付費結算辦法(試行)》《梧州市疾病診斷相關

          分組(DRG)付費監督管理 辦法(試行)》

          政策解讀


          ????一、為什么要出臺政策

          ?? 20195月,梧州市正式確定為疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點城市。按疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups,簡稱DRG)實質上是一種病例組合分類方案,即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按照國家醫保局“頂層設計、模擬測試、實際付費”三年三步走的思路,我市扎實推進DRG付費國家試點基礎工作,外出考察學習、分期分批組織DRG培訓,醫保支付系統接口改造、DRG分組論證、確定權重費率等。為建立DRG付費支付規則、滿足改革DRG付費模擬付費任務實際需求,解決“基金效率支付”問題,市醫保局會同市衛生健康委、市財政局制定了《梧州市2020年疾病診斷相關分組(DRG)付費結算辦法(試行)》《梧州市疾病診斷相關分組(DRG)付費監督管理辦法(試行)》。

          ????二、出臺政策的依據是什么?

          ????根據《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》(醫保發〔201934號)、《梧州市人民政府辦公室關于印發我市疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革國家試點工作實施方案的通知》(梧政辦發〔201978號)要求,各試點城市應根據DRG付費特點,明確相應的經辦管理政策性文件,完善價格、收費等管理政策。完善激勵約束機制,保證醫?;鸢踩?,加強監管,維護參保人權益。

          ????三、政策主要內容有哪些?

          ?? 《梧州市2020年疾病診斷相關分組(DRG)付費結算辦法(試行)》主要包括DRG分組器及相關數據標準、分組和權重費率確定、醫療費用結算方式和工作要求、年終考核清算系數計算方法、違規情況處理?!段嘀菔屑膊≡\斷相關分組(DRG)付費監督管理辦法(試行)》共16條,包括目的、適用范圍、適用對象、權利義務內容、違規行為、處罰內容及其程序等。

          ????四、分組和權重如何確定?

          ?? 分組根據國家醫療保障局DRG分組器及相關數據標準執行。

          病組分為穩定病組和不穩定病組,其中組內例數≤5例為不穩定病組,其余為穩定病組,不穩定組的權重值暫定為1。穩定病組DRG的權重=DRG中病例的例均費用÷所有病例例均費用。

          ????五、哪些屬于退出病例?

          ?? 對于不穩定組的病例,在年度結束后,全市所有出院參保人的病例中歸入不穩定組的,如病例數>5例的,按穩定組計算權重值。如果病例數仍≤5例的,經病案核扣除不合理費用后,按項目據實結算。

          ?? 對于新發生的、超出已確定的DRG組的新病例,月度結算時暫按照權重值1納入DRG支付,年度結算后根據當年實際數情況,按上述執行

          ????六、費率如何確定?

          醫院級別費率分為三級醫院費率和二級醫院費率。醫院級別費率=該級別醫療機構年住院費用總額÷該級別醫療機構年付費總權重。

          七、涉及違規使用醫?;鸬男袨橹饕心男??

          (一)虛假住院,偽造醫療文書、財務票據或憑證;

          (二)對醫保屬性不作判別的,將不屬于醫?;鹬Ц斗秶膫∷a生的醫療費用列入醫保結算;

          (三)降低入院標準,將病情輕微可在門診治療的參?;颊呤兆≡褐委?;將可在門診進行醫學檢查的參?;颊呤兆≡簷z查;將病情穩定的慢性病參?;颊呤兆≡褐委?;

          (四)分解住院,參?;颊咴诔鲈汉?/span>14天內因患同一疾病再次收住院治療;

          (五)高編碼,將普通疾病診斷編為重大疾病診斷的編碼;

          (六)多編碼,多填報疾病診斷編碼;

          (七)高靠診斷,沒有診斷依據,人為提高診斷;

          (八)減少服務,減少臨床路徑規定應提供的診療服務項目,將未達出院標準或未完成臨床路徑的參?;颊咿k理出院;

          (九)門診收費,住院期間將部分項目的費用要求參?;颊呋蚱浼覍俚介T診交費;

          (十)推諉重患,將本機構能收治的重癥參?;颊?,轉到外機構或轄區外診治;

          (十一)定點醫療機構其他違規使用醫?;鸬男袨?。


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